各三级医院：

　　为了落实《北京市三级医院检验结果相互通用暂行规定》（京卫医字 [2006]84 号），保证检验结果相互通用及可持续性运转，现将《临床实验室室内质量控制实时监控工作方案》印发给你们，请遵照执行。

二○○五年五月十五日

临床实验室室内质量控制实时监控工作方案

　　《北京市三级医院检验结果相互通用暂行规定》（京卫医字 [2006]84 号 ) 已在 2006 年北京市医政暨护理工作会议上下发，为保证检验结果相互通用效果，特制订室内质量控制结果实时监控方案：

一、建立健全实验室室内质量管理工作制度

　　按照卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和市卫生局《北京市三级医院检验结果相互通用暂行规定》的要求，医疗机构临床实验室必须建立健全实验室室内质量管理工作制度，指定专人负责，督促落实。

二、设备配备

　　计算机配置要求：
最低配置： CPU ：奔腾Ⅲ 1.0GHz 以上；内存： 64M 以上；硬盘： 1G 以上空闲空间；操作系统： windows98 ；浏览器： IE6.0 ；
建议配置： CPU ：奔腾Ⅳ 3.0GHz 或以上；内存： 512M 或以上；硬盘： 80G 或以上；操作系统： windowsXP ／ windows2000 ，浏览器： IE6.0 ；
可以接入 Internet( 宽带 ) 。

三、室内质控及参加实时监控要求

（一）临床实验室室内质控

　　对《北京市三级医院检验结果相互通用暂行规定》中规定的通用项目开展室内质控。

　　临床实验室当日在对临床生化、临床血液标本实验开始前及结束后，分别进行一次室内质控（室内质控要求见附件）。在进行临床免疫标本定性分析时，应选择至少 2 个室内质控品 ( 阴、阳性各一个 ) ；定量分析时，每个项目每次至少有一个水平的质控物 ( 具体要求见附件 ) 。

（二）临床实验室室内质控数据传输

1 、临床实验室按照《室内质控数据上报表格》的要求，完成信息录入工作。

2 、临床实验室在每次室内质控品测定后，及时采集室内质控数据，并于一小时内将采集的质控数据及实时监控信息通过网络传出。

3 、北京市卫生局委托北京市临床检验中心、中国中医研究院广安门医院对临床实验室传出的室内质控信息进行实时监控，并通过电话或者网络给予指导。

四、负责室内质控实时监控单位的要求

（一）医院领导要高度重视，安排专业人员负责室内质控实时监控工作，设立咨询电话；

（二）对三级医院临床实验室传出的室内质控信息及时进行监控，并提供指导性意见；

（三）保证咨询电话畅通

　　北京市临床检验中心咨询电话： 65869929(9930 ， 9931)
中国中医研究院广安门医院咨询电话： 88001006

（四）定期将临床实验室室内质控结果上报市卫生局。

（五）北京市临床检验中心和中国中医研究院广安门医院任务分配如下：

　　北京市临床检验中心负责室内质控实时监控的单位：
中日友好医院、北京医院、北京协和医院 ( 含西院 ) 、阜外心血管病医院、医科院肿瘤医院、医科院整形外科医院、北京大学第一医院 ( 含原交通医院 ) 、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京大学口腔医院、北京大学第六医院、北京博爱医院、北京大学首钢医院、煤炭总医院、北京燕化凤凰医院、北京酒仙桥医院、航天中心医院、北京电力医院、北京京煤集团总医院、民航总医院、北京安康医院、首都医科大学复兴医院、北京市公安医院。

　　中国中医研究院广安门医院负责室内质控实时监控的单位：
中国中医研究院西苑医院、中国中医研究院广安门医院、中国中医研究院望京医院、北京中医医院、宣武区中医医院、北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院、北京友谊医院、北京积水潭医院、北京同仁医院 ( 含南院 ) 、北京天坛医院、北京朝阳医院 ( 含西院 ) 、宣武医院、北京安贞医院、北京儿童医院、首儿所附属儿童医院、北京妇产医院 ( 含西院 ) 、北京安定医院、北京口腔医院、胸部肿瘤结核病医院、北京回龙观医院、北京地坛医院、北京佑安医院、北京老年医院、北京小汤山医院、北京肿瘤医院，北京世纪坛医院，北京市体检中心 ( 含南城 ) 。

五、临床实验室室内质控实时监控的实施时间

　　2006 年 5 月 20 日 以前，三级医院临床实验室安装《 临床实验室室内质量控制实时监控软件》； 5 月 25 日 室内质控信息传出试运行； 6 月 1 日 对室内质控传出信息进行监控。

二○○六年五月七日

附件：

临床实验室检验结果通用项目室内质控要求

一、临床化学

　　质控品水平：每次至少测定两个浓度水平

　　测定频度：每个工作日至少测定两次

　　质控图：至少绘制 L-J 质控图

　　质控规则：至少有 1-2S( 警告 ) ， 1-3S ， 2-2S 规则

二、临床血液

　　质控品水平：每次至少测一个浓度水平

　　测定频度：每个工作日至少测定两次

　　质控图：至少绘制 L-J 质控图

　　质控规则：至少有 1-2S( 警告 ) ， 1-3S ， 2-2S 规则

三、临床免疫

（一）定性测定室内质控要求：

　　除了试剂盒附带的阴阳性对照以外，实验室还应该选择至少 2 个室内质控品，其中一个质控品应为弱阳性，接近 Cutoff 值， S ／ Co 应该为 2-4 ；另一个是阴性质控品。每次检测都应该有质控， ELISA 测定每块板都应该有质控。

（二）定量测定室内质控要求： 每个项目每次至少有一个水平的质控物。

（三）定性测定室内质控方法：

　　可以采用弱阳性样本的 S ／ CO 作质控图。判断标准为弱阳性的样本不能测定为阴性，反之亦然，重复性的判断规则： 1 — 2S ( 警告 ) ， 1 — 3S ， 2 — 2S 。

（四）定量测定室内质控方法： 同临床生化